..............................................
Miejscowość, data

..............................................
Imię i nazwisko konsumenta

..............................................
..............................................
Adres zamieszkania

Firma:

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Ja / My (*) niniejszym odstępuję /odstępujemy (*) od umowy sprzedaży następujących towarów:

Data zamówienia:

Data odbioru towaru:

Imię i nazwisko / Nazwa/nazwisko konsumenta(-ów):

Adres konsumenta(-ów):

Proszę dokonać zwrotu zapłaconej ceny towaru wraz z poniesionymi przeze mnie/nas (*) kosztami dostawy towaru do konsumenta(-ów) na niniejszy numer rachunku bankowego / inny sposób (*):

Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

Miejscowość, Data:

(*) – Niepotrzebne skreślić.