..............................................
Miejscowość, data

..............................................
Imię i nazwisko konsumenta

..............................................
..............................................
Adres zamieszkania

Firma:

Zgłoszenie reklamacji towaru

Oświadczam, iż na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o szczególnych warunkach sprzedaży konsumenckiej oraz o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2002 r. Nr 141, poz. 1176 z późn. zm.), zgłaszam niezgodność towaru z umową.

Nazwa reklamowanego towaru:
Kod towaru:
Ilość reklamowanego towaru:
Data zakupu:
Dowód zakupu (np.paragon):
Data stwierdzenia wady:
Dokładny opis wad:

W jakich okolicznościach wady zostały stwierdzone:

Moje żądania (zaznaczyć właściwe):
1. Nieodpłatna naprawa
2. Przecena o .............. zł
3. Wymiana produktu na wolny od wad
4. Odstąpienie od umowy (zwrot gotówki).
5. Inne:

Uwaga: Odstąpienia od umowy kupujący może żądać jeżeli nie jest możliwa naprawa ani wymiana towaru, albo jeżeli sprzedawca nie zdoła uczynić zadość takiemu żądaniu w odpowiednim czasie lub gdy wymiana lub naprawa narażają kupującego na znaczne niedogodności (Art.8. ust.4).

....................................
podpis Konsumenta

Osoba przyjmująca reklamację do rozpatrzenia:
Data przyjęcia reklamacji:
Decyzja w sprawie reklamacji:

......................................................
Data, podpis lub pieczęć firmowa